DLL3——被遗忘的小细胞肺癌破局者

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引言：

小细胞肺癌（SCLC）是肺癌中的一种，根据NCCN指南，SCLC大约占所有肺癌的14%。NCCN指南对于小细胞肺癌的特点描述非常精准：长得快，转移早，放化疗敏感，易复发。因此对于临床实践和临床研发都存在很棘手的问题，长得快和转移早导致大部分患者初治就是疾病晚期（广泛期），放化疗敏感但易复发就意味着传统放化疗只能短期获益，暂无明显延长患者生存时间的有效手段。即便是如今炙手可热的PD1/PDL1，也就只能说取得“统计学胜利”，两项PD-L1相关研究结果：

IMpower133：OS 12.3 vs 10.3m(HR, 0.76; P=0.0154), PFS 5.2 vs 4.3m(HR, 0.77; P=0.02), ORR 60.2% vs 64.4%。^1，2

CASPIAN：OS 12.9 vs 10.5m(HR, 0.71; P=0.0003), PFS 5.1 vs 5.4m(HR, 0.78) ORR 68% vs 58%。³

这两项研究，如果把HR和P值隐去，不知道的还以为是失败的临床研究，中位总生存期两个月的提升，只能说仁者见仁智者见智了。

一缕曙光：

在“免疫时代”来临之前，有一缕曙光照进小细胞肺癌治疗领域。2016年第52届ASCO大会上，艾伯维公布了rovalpituzumab tesirine（Rova-T）的一项Ia/b临床研究：该研究一共入组74例≥2线SCLC患者，在公布的摘要中：有效剂量0.2-0.4mg/kg的剂量爬坡中，PR 15/61(25%)，CBR（clinical benefit rate） 44/61(72%)。其中DLL3高表达（≥50%，伴随诊断试剂检测）人群中ORR 55%，CBR 91%。并且在3线SCLC伴有DLL3高表达的10例患者中获得了ORR 70% 和CBR 90%，并且至少四个人的OS超过6个月（分别是8，15，18和18个月）。安全性数据显示3级以上的TRAE为腹腔积液（14%），血小板降低（12%）和皮肤毒性（8%）。⁴

来源：2016 ASCO LBA8505

Rova-T就此凭借着亮眼的数据，如一个破局者，搅动了几十年如一日的小细胞肺癌治疗领域。

来者何人：

Rova-T是一种ADC药物：一端为针对DLL3的IgG1单抗，另一端偶联的是细胞毒药物吡咯并苯二氮卓（pyrrolobenzodiazepine，PBD）。其中的DLL3（delta-like 3 protein）是一种非典型的Notch信号通路的配体，于小细胞肺癌以及其它的高级别的神经内分泌瘤中高表达（约80%），但在正常组织中不表达。另外也有研究表明，化疗前后的DLL3表达情况相似，也就是说化疗并不影响其表达状态，显得较为稳定，以上特性为开发小细胞领域的DLL3靶点相关药物提供了理论基础。⁵

风潇潇兮：

Rova-T的几个关键的临床研究如下：

（来源: citeline）

但是结果很遗憾，于2019年艾伯维因未观察到临床获益，宣布停止所有Rova-T的开发，至此几十亿美金打水漂。
跟随着时间线，我们可以发现，从2013年开始早期研究，2016年早期研究结果公布，艾伯维在2016年和2017年对小细胞肺癌领域大举进攻，其治疗线数覆盖面非常广，推进速度异常迅猛。在完成剂量爬坡之后，立刻开始一项3线及以上的II期研究TRINITY，并在一年后马上开展两个重要的III期研究TAHOE和MERU。

慕然回首：

彼时的艾伯维急需一款重磅肿瘤药物突破自我，恰巧这个时候Rova-T携带着突破性的早期数据着陆在小细胞肺癌领域，庞大的潜在患者人群以及巨大的未满足的医学需求使其具备难以估量的市场价值，以致于当年以58亿美金的天价被收购。当然，最后结果我们也看到了，Rova-T以失败告终。所以以结果论来推断，当年的早期数据势必存在一些假象。因此我们可以从旁观者的角度试着剖析当年Rova-T研发历程：优秀的数据背后是否隐匿着危险的信号，是否对于我们未来临床开发有些许警戒或者启示？所有的这一切，我想都得从当年ASCO公布的数据说起。

1. 临床疗效数据不足

Phase Ia/b研究的结果很优秀是有目共睹的，但是其数据中也有些许隐忧。比如此次ASCO会议中公布的二线和三线人群的数据：比较了全人群以及 DLL3≥50%的人群的ORR和CBR，发现三线人群的ORR更好，CBR似乎差不多。假设Rova-T三线优于二线，二线数据又不够好，会导致其推进二线的时候愈加困难，其布局只能先在三线及以上的人群中，这会大大限制Rova-T的开发。其二对于优势人群的富集暂不明了，从表中可以看出，二线ORR 13%（4/34）,这4个患者都是DLL3≥50%；三线ORR 25%（7/28）,7个中有6个患者DLL3≥50%，也就是说疗效还是极有可能和DLL3表达相关的，但因样本量的受限，也无法对其进一步深入的探究（比如cut-off值是50%吗？等等）。其三在此次报告中，除了ORR以外的数据，艾伯维只字未提，包括PFS，DoR，OS等等。总而言之，基于当时有限的数据，能做的亚组分析以及亚组分析的结果可信度有限，以至于不能进一步分析，为后续的药物开发做出充分的考虑。⁴

来源：2016 ASCO LBA8505

我们可以在后续的研究中看到了似同非同的数据：三线TRINITY中DLL3≥75%患者中的ORR 14.3%（34/238）和二线TAHOE(DLL3≥75%)中的ORR 15%（42/287）。^5,6虽然跨研究比较无法直接比较，但是我可以发现相同的是：大体上两者的客观反映率差别是不大的，另外通过上表也可以发现两项研究的PFS和OS结果，从数值上面，差异都不大。不同的是：两项研究均没有表现出在早期研究中亮眼的疗效！因此我们回顾性的看Rova-T的数据， Rova-T在SCLC全人群中的二线和三线中的疗效差异不大，抛开一线患者，既往的治疗线数并不是一个影响疗效的决定因素。所以我们不可否认，Rova-T在特定的人群中能够有很好的抗肿瘤效果，但是到底是什么影响疗效目前仍然无从而知（可能DLL3的表达情况算一个）。

另外值得一提的是，艾伯维有个比较好的设计：其为了弥补前期数据不足的情况，在设计TRINITY研究的时候，设计了两个入组阶段，第一阶段入组60个病人，并设定了15%的ORR界值，超过就继续增加63个患者数，但事实是2016/3/7-2017/6/2一共入了339个受试者！⁵增加这么多的样本量，其目的以及意味不言而喻，此时正值两个大三期研究TAHOE和MERU如火如荼开工的时候。试想一下这个场景，刚刚TRINITY触碰到GO/NOGO界值，同时相应的数据初步释放了危险的信号，但是整个compound像一架火箭已经点火，犹如箭在弦上，不得不发。

TRINITY研究的无缝设计值得我们借鉴，但是做GO/NOGO决定的这个时候稍微等一等多好，等一年，各方面的数据都会成熟：疗效，biomarker，安全性数据等等。可能，Rova-T会是另一番风景吧？

2、Biomarker不明

来源：2016 ASCO LBA8505

前文提到DLL3可能是一个好的biomarker，如图，我们可以看到在DLL3≥50%的人群中response非常亮眼。艾伯维为了拓展人群以及探索更多的Biomarker特征，其在TRINITY研究中入组的是DLL3≥1%的人群，我觉得这个无可厚非。但是接着艾伯维进行了一项“难以描述”的操作，他们将原先在Phase Ia/Ib以及TRINITY原计划使用的IHC检测试剂更换了，由原先的鼠源抗体试剂转换成为Ventana的兔源抗体，并且对入组的鼠源抗体检测的DLL3≥1%的病人进行重新分层，重新定义DLL3表达情况，另外对于最终分析的主要终点，也是基于新IHC试剂检测到的DLL3数据进行。并且，将这一套新的试剂以及规则应用于后续的研究TAHOE（入组要求DLL3≥75%）和MERU（主要终点OS在DLL3≥75%）。为了直观比较两种检测试剂对于DLL3表达情况的定义，简单制作如下表格。

这种伴随诊断试剂的更换无异于临阵换帅，并且从时间点上看这个决定大概发生在TRINITY进行了不到一年的时间，我们有理由相信艾伯维内部肯定是经过充分的讨论及论证得出的决定，其给出的理由是为了“更好的商业化落地”。但结果我们都看到了，新检测试剂下的临床研究没有取得成功，当然艾伯维也没有公布用旧的检测试剂去作为DLL3分层的疗效性数据，具体如何不得而知。但是有几处细节很有意思，可供大家细品。在公布TRINITY研究的文章提到：

“Although in this single-arm study, the rabbit antibody IHC assay was not an optimal predictor for outcome, this method is being used in ongoing randomized studies comparing Rova-T with standard-of-care therapy where it can be better evaluated.”⁵

然而在后续公布TAHOE研究结果的文章中又说：

“It should be noted that the analysis of the DLL3-high patients in the phase 1 study was exploratory and retrospective, the overall sample size and the size of the DLL3-high patient subset were small, not all enrolled patients had assessable tissue, and a different IHC assay was used to quantify DLL3 expression. All these factors may have contributed to the reported higher response rate in the DLL3-high subset of the early phase 1 study.”⁶

综上，新老试剂孰优孰劣不得而知，但是有一点是明确的，对于DLL3的检测方法以及cut-off值的设定是没有明确的。

3、药物的安全性堪忧

来源：2016 ASCO LBA8505

2016年大会上除了亮眼的疗效性数据以外，还有“亮眼”的安全性风险, 除了ADC药物常见的血液毒性、皮肤毒性、胃肠道毒性以外，格外引人注目的是胸腹腔积液，心包积液，水肿。对于该特异性的不良事件，艾伯维的解释是Rova-T药物本身的特性导致，其连接子提前断裂，导致细胞毒药物（PBD）的提前释放，以及该药物对肿瘤周围的正常细胞有“旁观者效应”。这其实和目前ADC药物强调的连接子的理想特性相悖，因此，Rova-T的毒副作用大部分应该归结于其本身的药物缺陷，这对于一款药物的开发是致命性的。

在后续文章中艾伯维也表示安全性问题也是被认为一个重要的原因：

“The toxicities associated with Rova-T are important risk factors to be considered during Rova-T treatment.”⁷

那对于这一缺陷，对于已经进入临床II/III期的药物，艾伯维有没有采取什么有效措施或者到底能不能有效管控？在其后续的文章中我们可以看到，对于不良事件的管理和治疗，也无非是一些对症治疗：引流，激素，利尿等等，并无立竿见影的治疗措施。艾伯维还猜测降低剂量可能减少毒副反应，但是并未对其展开系统性研究。

“It is unknown if strategies such as altered dosing and scheduling of Rova-T will mitigate these side effects, and they are being currently tested in ongoing randomized studies of Rova-T.”⁵

安全性问题一直是ADC药物领域的重要讨论话题，但是这种“常识性认知”反而会使人对安全性问题产生松懈，有时候我们恰恰会产生一种错觉：ADC药物毒性不可避免，导致我们更多的只关注疗效。这样往往会使得我们忽略一个问题，药物产生效应往往和药物暴露相关，耐受性过低势必导致临床效应大打折扣。

后继有人：

Rova-T相关的研究虽然以失败告终，但是其给SCLC治疗领域稍稍打开了一扇窗，将DLL3这个靶点带入我们的视野。目前进展最快的是安进的AMG757已经进入二期阶段，另外紧随其后的是Harpoon Therapeutics 公司的HPN-328以及勃林格殷格翰的OBT-620。

（来源：citeline）

另外这里不再讨论各家公司的研发布局细节，简单放两张安进和Harpoon Therapeutics的产品的早期数据，以供大家感受一下：

（来源：安进2021 ASCO highlights）⁸ 

 (来源：Harpoon therapeutic 投资者会议)⁹

写在最后：

不可否认DLL3是一个潜在“有效”的靶点，虽然该靶点的ADC药物失败了，但是目前双抗药物正在路上。另外Rova-T的失利似乎给靶向DLL3的ADC药物蒙上一层阴影，至此之后再也没出现过DLL3相关的ADC药物，实在是令人惋惜。

疗效性数据的成熟一方面需要样本量，另一方面需要足够的时间。当我们看到一些初步信号的时候，可以再等等，高开低走的药物不胜枚举，但是厚积薄发的药物也不是没有。

对于Biomarker，往往回顾性分析的结果很具迷惑性。我想前瞻性研究设计并且扩大人群的探索十分必要，好的biomarker可以促进药物成功上市并且开发出优秀的伴随诊断方法。

安全性问题在肿瘤药物研发中同样至关重要，及早发现并采取有效措施才是正确的方式。虽然有时候可以通过巧妙的临床设计使药物获批上市，但市场及学术认可度也会面临一个窘境，比如国内的某药品。

我们在药物开发过程中不可避免地需要平衡开发的速度以及研究失败的风险。并且由于失败风险是一个多因素的问题，因此我们需要综合考虑安全性，疗效性，biomarker等等一系列的问题。所以可能需要一套“模型”或者SOP，能够最大程度上预测那一个点，可以平衡好这些因素的点。当一款“有效”的药物交到我们手中的时候，如何“又好又快”的开发也是我们临研人的核心价值体现。

参考文献:

1. Horn, Leora et al. “First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer.” The New England journal of medicine vol. 379,23 (2018): 2220-2229. doi:10.1056/NEJMoa1809064

2. Liu, Stephen V et al. “Updated Overall Survival and PD-L1 Subgroup Analysis of Patients With Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer Treated With Atezolizumab, Carboplatin, and Etoposide (IMpower133).” Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology vol. 39,6 (2021): 619-630. doi:10.1200/JCO.20.01055

3. Annals of Oncology (2021) 32 (suppl_5): S1283-S1346. 10.1016/annonc/annonc741

4. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA8505)

5. Morgensztern, Daniel et al. “Efficacy and Safety of Rovalpituzumab Tesirine in Third-Line and Beyond Patients with DLL3-Expressing, Relapsed/Refractory Small-Cell Lung Cancer: Results From the Phase II TRINITY Study.” Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research vol. 25,23 (2019): 6958-6966. doi:10.1158/1078-0432.CCR-19-1133

6. Johnson, Melissa L et al. “Rovalpituzumab Tesirine as a Maintenance Therapy After First-Line Platinum-Based Chemotherapy in Patients With Extensive-Stage-SCLC: Results From the Phase 3 MERU Study.” Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 16,9 (2021): 1570-1581. doi:10.1016/j.jtho.2021.03.012

7. Blackhall, Fiona et al. “Efficacy and Safety of Rovalpituzumab Tesirine Compared With Topotecan as Second-Line Therapy in DLL3-High SCLC: Results From the Phase 3 TAHOE Study.” Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 16,9 (2021): 1547-1558. doi:10.1016/j.jtho.2021.02.009

8. ASCO 2021 Investor Event (amgen.com)

9. PowerPoint Presentation (harpoontx.com)

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